Denna sida ingår i Akutbil Stockholm




Arbetsuppgifter










En Akutsköterskas Arbetsuppgifter i Akutbil,Ambulans,ambulanshelikopter och ambulansflyg är är följande:






Kompetensbeskrivning för sjuksköterska i ambulanssjukvård


Personal med olika kompetens

Sjuksköterskor och barnmorskor står i sin yrkesutövning under tillsyn av Socialstyrelsen. Syftet med tillsynen är att bevaka kvalitet och säkerhet i vården och förebygga risker för skador för patienterna. Personal med olika kompetens är nödvändig för en väl fungerande ambulanssjukvård. Endast legitimerad läkare har den kompetens och befogenhet som tillåter utnyttjande av alla terapeutiska möjligheter. För arbetsuppgifter inom ambulanssjukvården av allmän omvårdnadskaraktär är undersköterskekompetens med påbyggnadsutbildning inom ambulanssjukvård lämplig. För medicinskt kvalificerade arbetsuppgifter utförda i ambulanssjukvård (inklusive akutbil och helikopter) krävs ­ liksom inom övrig hälso- och sjukvård ­ mer omfattande medicinska kunskaper. En lämplig nivå är sjuksköterskekompetens med bred erfarenhet av hälso- och sjukvård och akutsjukvård och en specialisering i ambulanssjukvård.  

Behov av specialisering

 Patienternas behov blir avgörande för vilka insatser en sjuksköterska behöver kunna göra. Utöver sitt generella kunnande behöver sjuksköterskan kunna anpassa de uppgifter som angetts för den legitimerade sjuksköterskan till patienternas behov inom respektive specialområde. Inom ambulanssjukvården gäller samma krav på säkerhet i fråga om vård och behandling som inom annan hälso- och sjukvård. Dessutom ställs krav på förmåga till omhändertagande och behandling under starkt varierande och ibland påtagligt ogynnsamma betingelser, t.ex. i transportmedel under färd. Arbete i samband med luftburna uppdrag kräver också kunskaper om de särskilda förhållanden som råder och de effekter dessa kan få för såväl patient som personal. En sjuksköterska i ambulanssjukvård måste ha kunskaper i hur ambulansen skall framföras om verksamheten och situationen så kräver. Detta måste kunna ske så att största möjliga säkerhet uppnås för besättning, patient och medtrafikanter. Sjuksköterskan måste kunna överflytta en patient till bår och lyfta och förflytta båren med beaktande av patientens och egen säkerhet och hälsa. Sjuksköterskan med specialutbildning i ambulanssjukvård måste kunna hantera moderna kommunikationsutrustningar för att kunna få kompletterande information om uppdraget, överföra medicinska data och när så behövs söka kontakt med högre medicinsk kompetens.  

Sjuksköterska med specialisering i ambulanssjukvård

Specialområde och -funktioner

Sjuksköterskans specialområde ambulanssjukvård omfattar patienter i alla åldrar ­ barn, ungdomar, vuxna och äldre med kirurgiska, medicinska och psykiska sjukdomstillstånd, infektionssjukdomar samt trauma ­ som har svikt eller risk för svikt i ett eller flera organsystem, liksom akuta situationer i samband med barnafödande, och omfattar bedömningar, rådgivning, prioriteringar och åtgärder på larmcentral, på hämtplats, under transport och vid överlämnande till mottagande enhet. Hälso- och sjukvårdslagen och åliggandelagen styr sjuksköterskans arbete. Med utgångspunkt i dessa lagar samt där så krävs jämte generella direktiv från ansvarig läkare måste en sjuksköterska med specialisering i ambulanssjukvård kunna med ett etiskt förhållningssätt och i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet inom specialområdet


* ansvara för omvårdnaden av patienter * ansvara för och utföra vissa undersökningar och behandlingar * informera enskilda patienter och deras närstående samt handleda och undervisa medarbetare och studenter enskilt och i grupp * följa, utnyttja och medverka i forsknings- och utvecklingsarbete samt initiera och leda utvecklingsarbete * planera, leda och utveckla arbetet samt samarbeta med företrädare för andra yrken och funktioner * leda/medverka i omhändertagande och vård av skadade vid stora olyckor, katastrofer och krig. Sjuksköterskan måste i yrkesutövningen följa och kunna tillämpa de författningar, föreskrifter och andra regler som gäller inom specialområdet.   Omvårdnad> En sjuksköterska med specialisering i ambulanssjukvård måste kunna ansvara för omvårdnaden av patienter i alla åldrar med hänsyn till varierande kulturell, social och religiös tillhörighet. Sjuksköterskan med specialisering i ambulanssjukvård måste med utgångspunkt i de situationer som kan vara komplexa dels kunna ansvara för omvårdnaden som motsvarar vad som angetts för legitimerad sjuksköterska, dels därtill kunna


* med beaktande av patientens sociala situation, i samråd med denne eller närstående person, identifiera, bedöma behovet av och vidta åtgärder för att tillförsäkra patienten god vård * stödja patienter och/eller närstående i kris och vid behov hänvisa till annan expertis * på ett flexibelt och kreativt sätt omhänderta patienter i skiftande miljöer och med ibland begränsade resurser.  

Undersökningar och behandlingar

En sjuksköterska med specialisering i ambulanssjukvård måste kunna utföra undersökningar och behandlingar och själv ansvara för genomförandet av dessa inom specialområdet. Sjuksköterskan med specialisering i ambulanssjukvård måste med utgångspunkt i de särskilda behov och ibland komplexa sjukdomstillstånd som patienterna inom specialområdet har dels kunna utföra de uppgifter som angetts för legitimerad sjuksköterska, dels därtill kunna * bedöma patientens somatiska och psykiska status och omedelbara behov, och genomföra åtgärder * inför undersökning och behandling informera patienten och/eller närstående om anledningen till åtgärden * identifiera och bedöma effekter och biverkningar av de läkemedel som används inom ambulanssjukvård * identifiera och bedöma komplikationer hos den gravida kvinnan och/eller hos fostret/barnet * ställa i ordning och kontrollera funktionen hos inom specialområdet förekommande medicinteknisk apparatur och utrustning före och efter undersökning och behandling samt se till att fel och brister åtgärdas * använda inom specialområdet förekommande medicinteknisk apparatur och utrustning för behandling och undersökning och utnyttja deras olika funktioner så att adekvat behandling eller undersökning kan genomföras på ett från säkerhetssynpunkt betryggande sätt. Exempel på sådan utrustning är­ventilator och befuktningsutrustning­övervakningsutrustning­defibrillator­andningshjälpmedel och utrustning för att säkerställa fri luftväg­infusionsutrustning­apparatur för gaser­ apparatur för telemedicin­kuvöser * med hjälp av den medicintekniska apparaturen och utrustningen identifiera och bedöma behovet av och utföra undersökningar och behandlingar enligt generella direktiv från ansvarig läkare samt övervaka och upprätthålla patientens vitala funktioner.  

Information, undervisning och handledning

 En sjuksköterska med specialisering inom sitt yrkesområde måste kunna informera enskilda patienter och deras närstående samt handleda och undervisa studenter och medarbetare enskilt eller i grupp i vården av patienter inom ambulanssjukvården. Sjuksköterskan med specialisering i ambulanssjukvård måste inom specialområdet dels kunna utföra de uppgifter som angetts för legitimerad sjuksköterska, dels därtill kunna * informera och undervisa personal och studenter om nya rön inom specialområdet * handleda studenter och medarbetare.  

Forskning och utvecklingsarbete

En sjuksköterska med specialisering i ambulanssjukvård måste inom sitt yrkesområde kunna dels följa, utnyttja och medverka i forsknings- och utvecklingsarbete, dels initiera och leda utvecklingsarbete i vård som bedrivs i ambulanssjukvård. Sjuksköterskan med specialisering i ambulanssjukvård måste inom specialområdet dels kunna utföra de uppgifter som angetts för legitimerad sjuksköterska, dels därtill kunna * initiera, bedriva och leda utvecklingsarbete i ambulanssjukvård samt utveckla rutiner för arbetet * förmedla resultaten av utvecklingsarbetet till medarbetare och berörda befattningshavare.  

Planerings- och ledningsuppgifter

 En sjuksköterska med specialisering i ambulanssjukvård måste kunna leda, planera och utveckla arbetet inom sitt arbetslag samt samarbeta med företrädare för andra yrken i vården av patienter inom sitt specialområde. Sjuksköterskan med specialisering i ambulanssjukvård måste inom specialområdet dels kunna utföra de uppgifter som angetts för legitimerad sjuksköterska, dels därtill kunna * utforma mål för dels patientvården, dels sin egen och medarbetarnas kompetensutveckling och vid planering, i samarbete med sitt arbetslag, ta hänsyn till geografiska förhållanden och risker i den lokala miljön, den lokala befolkningens sammansättning, sjukdomars spridning och skadors uppkomst * medverka till kostnadseffektivitet och till att resurserna utnyttjas optimalt * medverka till att kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras * planera sitt arbete, arbeta i team och samarbeta med andra yrkesföreträdare * samarbeta med andra funktioner såsom t.ex. polis, räddningstjänst och socialtjänst.  

Katastrofberedskap

En sjuksköterska med specialisering i ambulanssjukvård måste inom sitt specialområde kunna använda sina kunskaper i yrkesutövningen under stora olyckor och katastrofer i fred och krig. Sjuksköterskan med specialisering i ambulanssjukvård måste inom specialområdet dels kunna utföra de uppgifter som angetts för legitimerad sjuksköterska, dels därtill kunna * fungera i medicinsk ledningsfunktion inom skadeområdet * verka inom den speciella organisation som gäller vid stora olyckor och katastrofer.

Socialstyrelsen
SOSFS 1997:18.





Definitioner på terminologi som används inom PHM
( prehospitala akutsjukvården)

Akutambulans

- Ambulans som larmas på prioritet 1 och 2-uppdrag (helst bemannad med en sjuksköterska och en undersköterska i en storbilsambulans).

Sjuktransportambulans

- Ambulans som larmas på prioritet 3 och 4-uppdrag (helst bemannad med en alternativt två ambulanssjukvårdare i en personbilsambulans).

Ledningsambulans

 - Ambulans som används för samband och ledning av sjukvårdsinsatser vid olycka,
då fler än en ambulans är engagerad.

Akutbil

- Utryckningsutrustad personbil, oftast bemannad med anestesisjuksköterska och ambulanssjukvårdare.


Ambulanssjuksköterska

- Leg. sjuksköterska som arbetar inom ambulanssjukvården och som bör ha specialistutbildning i prehospital akutsjukvård.

Ambulanssjukvårdare

- Oftast undersköterska med 20 veckors ambulansutbildning.

Rotationstjänst

- Delad tjänstgöring mellan ambulanssjukvård och övrig akutsjukvård.

Integrering

- Ambulanssjukvården är organiserad av den övriga akutsjukvården.


Ambulanssjukvården uppdelad i en akutdel (med en sjuksköterska och en undersköterska i en storbilsambulans som larmas på prioritet 1 och 2-uppdrag) och en sjuktransportdel (med en alternativt två ambulanssjukvårdare i en personbilsambulans som larmas på prioritet 3 och 4-uppdrag).









ABC vid omhändertagande av trauma


Syftet med en primär bedömning och återupplivning är att:

 1. Fastställa hur pass allvarlig skadan/sjukdomen är
2. Försäkra om omedelbar överlevnad






För att uppnå detta måste man ge akt på följande:



Andning(airways)



Blödning (breathing)



Chock (circulation)




Detta är de komponenter som ingår i bedömningen av behovet av basala livsuppehållande åtgärder. Under vår läkargärning kommer vi att gång efter gång använda oss av dessa grundläggande bedömningar när vi står inför allvarligt sjuka personer, för att successivt använda oss av mer och mer sofistikerade metoder, och i förekommande fall använda oss av intensivvårdsmässiga metoder.

När man handhaver allvarligt och kritiskt skadade/sjuka människor, kommer tidspressen att kräva snabba diagnoser, handläggandet och bedömandet kommer att komprimeras.
Därför är det viktigt att man har en klar uppfattning om de väsentligaste och viktigaste åtgärderna, för att inte spilla tid i onödan.












Akuta bedömningar



Luftvägar
Handläggande av skadade med luftvägshinder/skada
Indikationer för endotracheal intubation
Andning
Diagnostisering av andningsbesvär/hinder
Titta
Känn/palpera
Lyssna
Orsaker till andningshinder
Cirkulationssvikt - chock
Patofysiologiska mekanismer vid hemorrhagisk chock
Klassifikation av chock:
Kardiogen chock
Obstruktiv chock
Distributiv chock
Hypovolemisk chock








"Tumregler"







Människans vätskerum
Vätskesubstitution
Förhållanden som kan modifiera det fysiologiska svaret på en blödning
Handläggande av blödningschock
Primär bedömning
Sekundär bedömning
Larynxskada
Tracheobronchial ruptur>
Revbensfrakturer
Lungkontusion
Myokardkontusion
Hjärttamponad
Beck's Triad
Kussmaul's tecken
Aorta ruptur i thorax
Oesofagusruptur
Mediastinit
Empyem
Ryggradsfraktur utan neurologiskt bortfallssymtom
Orsaker till elektromekanisk dissociation
Komplikationsrisker
Endotracheal intubation
Nål-crikothyroidotomi
Kirurgisk crikothyroidotom (tracheostoma)







Anafylaktisk chock (Andningsbesvär vid Allergianfall)






Karaktäriseras av uttalad chockbild med hypotoni, medvetslöshet,
cirkulationssvikt och svår obstruktivitet.


Åtgärd:

O2 15 ml på non rebreather mask

15 l på icke återandnings mask Intubera vid behov, kan dock vara svårt p.g.a angioödem.

Slemhinnorna i svalget kan duschas med Adrenalin för att minska ödemet.

Fri luftväg

Intubera vid behov, kan dock vara svårt p.g.a angioödem.
Slemhinnorna i svalget kan duschas med Adrenalin för att minska ödemet.

Adrenalin

0,1 mg/ml 1 – 5 ml i.v, ges långsamt, kan upprepas med några
minuters intervall tills symptomen gått i regress.


Häv acidosen som snabbt utvecklas,
vädra ut koldioxid med assisterad eller kontrollerad ventilation.

Ge:

Tribonat 100 ml i.v

Ge volym som vid all chockbehandling

Ringeracetat 500 – 1000 ml i.v + 1000 ml i.v + 1000 ml i.v.

Komplettera vid behov med Albumin 3,5% 250-500 ml i.v



Asthma, kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) vuxna






Patient med pågående asthmaanfall skall behandlas enligt följande:

Tecken på svår asthma: Andnöd, talsvårigheter, rikligt med ronchi som i mycket allvarliga fall avtar, forcerad expiration.

Puls > 100/min
PEF < 50% av patientens bästa värde eller PEF < 200 liter/minut
Tysta lungor
Cyanos
Bradycardi
Grumlat medvetande


Behandling:

O2 Känd asthma eller KOL utan tidigare CO2 retention 4 liter näsgrimma, alt. 5-15 liter på mask
Känd KOL med tidigare känd CO2 retention 1-2 liter O2 på näsgrimma Beredd att ventilera vid andningsstopp
Ventoline + 2 mg/ml 5 mg inhaleras via Ailos nebulisator, kan vid behov upprepas efter 5-10 min
Atrovent 0,25 mg/ml 2 ml (0,5 mg) blandas med Ventoline enligt ovan och inhaleras via Ailos nebulisator


Alternativt om patienten ej orkar inhalera:

Bricanyl 0,5 mg/ml 0,25 – 0,5 mg s.c.


Komplettera med:

Betapred 4 mg/ml 8 mg i.v
Teofyllamin 23 mg/ml 5-10 ml långsamt i.v


Om patienten inte svarar på ovanstående behandling, ge då:

Bricanyl 0,5 mg/ml Späd 1 ml med 9 ml NaCl och ge 5-10 ml i.v.


I sista hand ge
Adrenalin 1 mg/ml 0,3 – 0,5 mg s.c.


Assisterad andning, kompression av thorax vid andningstopp (alltså ej hjärtmassage utan hjälp till patienten att andas ut).


Asthma barn < 15 år






Behandling:

O2 1-3 liter på näsgrimma, 5-10 liter på mask


Ventoline 2 mg/ml 0,1 mg/kg i Ailos nebulisator


Adrenalin 1 mg/ml 0,1 mg/10 kg s.c, kan upprepas med några minuters intervall


Betapred 4 mg/ml 4 mg i.m, alt. tablett Betapred 0,5 mg 10 tabletter upplösta i vatten per oralt


Teovent klysma Barn > 1 år < 13 kg 50 mg Barn 14-30 kg 50 mg Barn > 30 kg 100 mg 50 mg x 1 p.r 50 -100 mg x 1 p.r 100 – 200 mg p.r


Blodtrycksfall






Blodtrycksfall kan i akutsituationen ha många orsaker. Den vanligaste torde dock vara hypovolemi som följd av
extern eller intern blod- och eller vätskeförlust. Detta som del i blödning eller excessiva kräkningar och eller
diarréer. Mycket vanlig är även den relativa hypovolemin som ses vid septiska tillstånd med maximal dilatation
av kärlträdet, ofta kombinerat med vätskeförlust till interstitiell vävnad. Cirkulatoriskt instabila patienter
rubriceras som intensivvårdstransporter men om patienten under Transport till sjukhus eller på plats oväntat får blodtrycksfall till <90
systoliskt, och orsaken kan förmodas vara hypovolemi gäller följande:


Stoppa om möjligt blod/vätskeförlusten.
Sätt två grova infarter.Ge

Ringer-acetat 1000 – 2000 ml i.v.
Komplettera vid behov med Macrodex 60 mg/ml, 500 ml. (Alltid föregånget av Promiten 20 ml i.v.)
Alt. Albumin 3,5% 250-500 ml i.v.


Om blodtrycksfallet bedöms bero på sepsis eller meningit skall kontakt snarast tas med läkare för
ställningstagande till antibiotikabehandling som i dessa fall kan vara livräddande!!!!!


Blodtrycksstegring






Vid okontrollerad blodtrycksstegring där man inte finner någon naturlig förklaring, till exempel obehandlad
smärta eller ångest, och där systoliskt blodtryck går över 220 och/eller 120 diastoliskt gäller följande:

Furosemid 10 mg/ml 40 mg i.v.


Om detta ej ger avsedd effekt, ge:
Trandate 5 mg/ml 10 mg i.v. Kan upprepas upp till 50 mg


Om detta ej ger avsedd effekt, ta då genast kontakt med jourhavande läkare.


Bröstsmärtor






Centrala bröstsmärtor beskrivs ofta som tryckkänsla över bröstet, ett järnband som dras åt över bröstet eller
som en eldkula mitt i bröstet. Smärtan strålar ofta upp mot käkarna, ut i vänster arm eller ut mellan
skulderbladen. Samtidigt illamående, ångest och kallsvett är vanligt. Centrala bröstsmärtor skall betraktas som
hjärtinfarkt tills motsatsen är bevisad. Instabil angina rubriceras som intensivvårdstransport.
Om patient oväntat får bröstsmärtor under pågående Transport till sjukhus eller på plats gäller följande:


O2 3 – 4 liter på näsgrimma eller 5 –15 liter på mask


Om blodtryck är systoliskt > 90 mmHg ge:

Nitrolingual spray 0,4 mg/dos 1 spraydos under tungan
Kan upprepas om bröstsmärtorna kvarstår efter ca 2 min och systoliskt blodtryck fortfarande är > 90 mmHg.


Om ej tillräcklig effekt av Nitroglycerin erhålls, ge:

Morfin 10 mg/ml 1 ml spädes med 9 ml NaCl till koncentration 1 mg/ml, ge därefter 2 – 4 mg i.v, kan upprepas v.b.


Vid illamående ge:

Esucos 10 mg/ml 2,5 – 5 mg i.v

Vid svår ångest, ge:

Stesolid novum 5 mg/ml 2,5 – 5 mg i.v, försiktighet och lägre dos till äldre


Bradycardi





Symptomgivande bradycardi, frekvens mindre än 40/minut och sjunkande blodtryck, ses oftast som del i en
vasovagal reaktion eller som en del i ett hypoxipåverkat hjärta, t.ex. vid hjärtinfarkt eller chock.
Vid symptomgivande bradycardi gäller följande:


O2 3 – 4 liter på näsgrimma eller 5 – 15 liter på mask


Atropin 0,5 mg/ml 0,5 – 1 mg i.v


Behandla om möjligt grundsjukdomen; hjärtinfarkt.


Om detta inte hjälper:

 Adrenalin 0,1 mg/ml Späd 1 ml med 9 ml NaCl.
Drag upp blandningen i en 1 ml spruta och ge 0,1 ml i.v. i taget till dess avsedd effekterhålles.


Chock






Chock innebär otillräcklig genomblödning i livsviktiga organ. Symptomen är i typiska fall blodtrycksfall,
tachycardi, ångest, oro, kallsvett, perifer blekhet och cyanos. Den vanligaste orsaken är hypovolemi antingen
genom blödning, utåt eller inåt, eller genom vätskeförlust. Vätskeförlusten kan vara absolut som vid excessiva
kräkningar och/eller diarréer eller relativ som vid maximal vasodilatation vid sepsis eller anafylaktisk chock.
Cirkulatoriskt instabila patienter är rubricerade som intensivvårdstransport.
Om patient oväntat utvecklar chocksymptom under pågående Transport till sjukhus eller på plats gäller följande:


Fri luftväg


O2 15 liter på icke återandnings mask.
Intubation vid behov, vid intubation kan två vägar väljas:


1.Vaket med Xylocain spray
2. Crash induction med: Atropin 0,5 mg/ml, 0,5 mg i.v Ketalar 10 mg/ml, 2 mg/kg i.v Celocurin 50 mg/ml, 1 mg/kg i.v.


Före och efter intubation 100% syrgas.


Stoppa blödning. Sätt två grova infarter Ringer-acetat 1000 – 2000 ml i.v.
Komplettera vid behov med Macrodex 60 mg/ml, 500 ml i.v.
Alltid föregånget av Promiten 20 ml i.v.
Alt. Albumin 3,5% 250-500 ml i.v.


Epilepsi




Epilepsi är inte en sjukdom utan flera. I det akuta omhändertagandet av epilepsi handlar det oftast om
tonisk-kloniska kramper, tidigare benämnt grand malanfall eller om status epilepticus.
Långvariga kramper innebär att andningen fungerar dåligt eller inte alls med åtföljande hypoxi.
Patient där kramper kan förväntas under transport rubriceras som intensivvårdstransport.
Om patient oväntat utvecklar kramper under pågående Transport till sjukhus eller på´plats gäller följande:


Fria luftvägar, (kan vara svårt att åstadkomma under pågående anfall).
O2 3 - 4 liter på grimma 5 – 15 liter på mask


Stesolid novum 5 mg/ml 5 mg i.v, kan upprepas x 2


Hjärtinfarkt




Debuterar ofta med centrala bröstsmärtor med utstrålning till käkar, vänster arm eller mellan skulderbladen. Ångest, kallsvett och oro åtföljer ofta smärtan. Patient med instabil angina liksom hjärtinfarkt rubriceras som intensivvårdstransport eller på plats. Om patient oväntat visar tecken på hjärtinfarkt, gäller följande:

O2 3 – 4 liter på grimma
5 – 15 liter på mask

Om blodtryck systoliskt > 90 ge: Nitrolingual spray 0,4 mg/dos 1 spraydos, kan upprepas efter 1-2 min. Kontrollera fortlöpande blodtryck som skall hållas > 90.


Morfin 10 mg/ml 2 – 4 mg i.v, kan upprepas


Vid illamående, ge:
Esucos 10 mg/ml 2,5 – 5 mg i.v


Vid svår ångest, ge:
Stesolid novum 5 mg/ml 2,5 – 5 mg i.v


Om patienten ej är allergisk mot ASA (acetylsalicylsyra), ej tar blodförtunnande medel, ej har blödningsproblem, ge då:

Tabl Trombyl 75 mg 4 st x 1 med några klunkar vatten


Hjärtstopp






Basal HLR 1. Medvetandekontroll

2. Fria luftvägar
3. Assisterad andning (t ex mun-mot-mun)
4. Karotispuls
5. Hjärtkompression



Avancerad HLR

Hjärtstopp
Hjärtbankning
Defibrillering (200 J)
Defibrillering (360 J)





Fri luftväg/intubering

VentrikelflimmerAdrenalin 1 mg i.v eller 2 mg i tub


Asystoli Adrenalin 1 mg i.v eller 2 mg i tub


Elektromekanisk DissociationAdrenalin 1 mg eller 2 mg i tub


Defibrillering 360 J i.v X 1-3


Adrenalin 1 mg i.v eller 2 mg i tub


Adrenalin 1 mg eller 2 mg i tub


OBS! Överväg lidokain50 mg-100 mg i.v x 1 vid ventrikelflimmer med hög amplitud


Atropin 0,5-3 mg i.v


Kausalterapi av Bakomliggande sjukdom tamponad, massiv lungemboli m.fl)


Isoprenalindropp
Extern pacemaker
* Hjärtkompression och ventilation (5 kompressioner, 1 ventilation) utföres under hela förloppet efter de initiala defibrilleringarna vid avancerad HLR. ** Vid hjärtstopp med duration > 5-10 minuter ges 100-200 ml Tribonat intravenöst - blodgaskontroll


Pneumothorax





Pneumothorax kan uppträda spontant eller i samband med trauma. Vid transporter av thoraxopererade, thoraxskadade
eller där man av annan orsak kan misstänka pneumothorax ska diagnosen uteslutas innan transport – fråga avsändande läkare.

Pneumothorax, hur liten den än är ska antingen dräneras eller också ska transporten ske med marktryck.
Sådan transport rubriceras som intensivvårdstransport. Om en patient under flygning oväntat visar tecken på
expansiv pneumothorax, speciellt ventilpneumothorax, med symptom såsom dyspné, tachypné, halsvensstas,
nedsatt andningsljud på endera sidan, sjunkande blodtryck måste man på vitalindikation dränera pneumothoraxen.


Åtg:

Tag en grov venflon, brun eller grå, stick genom huden mitt för tredje revbenet i medioclaviculär-linjen
(motsvarar en linje genom mitten på nyckelbenet) på den misstänkta sidan. Fortsätt rakt in mot revbenet.
Låt därefter nålen glida över kanten på ovansidan av revbenet och punktera pleuran. Luft under övertryck bör då pysa ut. Ta därefter ur mandrängen och fixera kanylen. Fixera därefter på kanylen ett avklippt handskfinger där toppen genomklipps med ett kryss. Detta fungerar som en provisorisk Heimlich ventil.


Skallskador – Intrakraniell expansivitet






Vid transport av skallskadade, och eller patienter med intrakraniella blödningar eller intrakraniella
expansiviteter ska man alltid överväga intubation innan transport. Patient med symtomgivande skallskada, det
vill säga med medvetandesänkning, neurologisk påverkan, kräkning, illamående eller svår huvudvärk är
intensivvårdstransport. Patient med RLS 4 (GCS <8) eller sämre ska intuberas innan transport.
Om patient med skallskada, intrakraniell blödning eller intrakraniell expansivitet utan symtom vid resans start oförutsett och
oväntat sjunker i medvetandegrad till RLS 4 och du tvingas till akut intubation gäller följande:


Det finns två vägar att välja:

1.Vakenintubation med Xylocain spray 2.Crashinduction: med: Atropin 0,5 mg i.v Pentothal 25 mg/ml, 5 mg/kg i.v Celocurin 50 mg/ml, 1 mg/kg i.v

I båda fallen preoxygenera ordentligt. Kontakt med läkare som möter på Akuten. Under den fortsatta
transporten sedera med Diprivan och Morfin, var beredd att blodtrycket sjunker vid intubationen.
Ge då i första hand volym i form av:


Albumin 3,5% 250 – 500 ml i.v

Drag upp:

Efedrin 50 mg/ml

Tag 1 ml och späd med 9 ml koksalt till koncentration på 5 mg/ml.
Var beredd att ge 5 mg i.v för att upprätthålla blodtrycket > 90 systoliskt, kan upprepas vid behov.


Tag kontakt med jourhavande läkare På sjukhuset eller 112 för fortsatta instruktioner.

Vakenintubation med spray är en svår procedur och rekommenderas inte annat än om medvetandegraden sjunkit mycket djupt, RLS 7-8.


Hypoglykemi






Typiska symptom, oftast hos insulinbehandlad diabetiker, är prodromalstadium med insulinkänningar
inkluderande trötthet, irritation, aggressivitet, darrighet och svettningar. Detta kan övergå i medvetslöshet,
kallsvett, tachycardi, normalt eller förhöjt blodtryck.


Åtgärd:

Kontrollera blodglucos.
Insulinkänningar botas med socker, mjölk, annan söt dryck eller smörgås.
Hypoglykemisk coma, åtgärd:

O2 5 – 15 liter på mask

Glucos 300 mg/ml 20 ml i.v, kan upprepas, ovanligt med doser över 50 ml

Om i.v. infart ej kan etableras, ge:

Glucagon 1 mg/ml

Barn < 5 år 0,25 mg i.m
Barn 5-10 år 0,50 mg i.m
Barn > 10 år och vuxna 1,0 mg i.m
Injektionen ges på utsidan av lårmuskeln


Smärta






Vuxna behandlas med följande:

Paracetamol 1 g x 4 p.o el p.r.
OBS!Ej vid leversvikt! Morfin 10 mg/ml 2-4 mg i.v
OBS!Ej vid Andningsdeprission, skallskada, asthma eller gallsjukdom
Ketogan 5 mg/ml 1-2 mg i.v
OBS!Ej vid Andningsdepression, skallakada eller asthma!
Barn behandlas med följande:

Paracetamol 10-15 mg/kg p.r el p.o
OBS!Ej vid leversvikt!


Akuta bedömningar








Luftvägar


Upprätthållande av fria luftvägar och ventilation
Handläggande av skadade med luftvägshinder/skada


Svarar han/hon på tilltal?
Agitation tyder på hypoxi
"den oreglerlige patienten är en fara för sig själv"
cyanos - dåligt kliniskt tecken
vägrar att lägga sig ned
Tachypné
auxillär andning
m. sternocleidomastoideus
näsvingarna
axelmuskulatur
"rocking boat motion" - asynkrona rörelser i thorax och buk
Luftflödet?
normalt eller onormalt?
trachea i mittlinjen?
Onormala ljud
stridor
dysfoni (hes röst) - larynx obstruktion/skada







Handläggande av skadade med luftvägshinder/skada



Basala livsuppehållande åtgärder - fria luftvägar



1.Syrgas
2.Lyft hakan
3.Käken framåt
4.Sug (tappa inte sugen, håll masken!!!!!!)
5.Kroppsställning (framstupa sidoläge, NATO-ställning)
6.Oropharyngeala luftvägar
7.Nasopharyngeala luftvägar
8.Larynx mask





Avancerade livsuppehållande åtgärder (kräver särskilda kunskaper!)



1.Endotracheal intubation
2.Kirurgisk luftväg
3.Cricothyroidotomi med nål och jet insufflation (15 l/min O2) OBS! max tid 30 - 45 min.
4.Kirurgisk cricothyroidotomi

Indikationer för endotracheal intubation




Varierande medvetandegrad
Ofria luftvägar
För att kunna administrera syrgas i tillräcklig grad
Ventilationsstöd (t.ex. vid full magsäck)
Förhindra kolsyreretention
Förhindra aspiration av maginnehåll



Andning




Luftvägshinder orsakar andningshinder.
Diagnostisering av andningsbesvär/hinder
bedöm luftvägar och andningsmönster, halsvenstas
Känn/palpera
smärtor, krepitationer, instabilitet
Lyssna
- "paradoxal puls" vid blodtrycksmätning - förekommer vid hjärttamponad och innebär att vid palapation
av pulsen, kan man känna att den försvinner eller försvagas markant i samband med inandning.
Detta är en följd av en onormal sänkning av det systoliska blodtrycket vid inspiration. Under normala förhållanden är
sänkningen < 10 mm Hg.
- dämpning vid perkussion
- utebliven inandning
- pneumopericardium
Det primära målet med god ventilation är att tillhandahålla maximalt med
syre till cellerna.


Syrgastransport är en funktion av




1.Hb
2.HbSaO2 (perifer syremättnad)
3.Hjärtminutvolym
Detta är grunden till varför patienter med signifikant blodförlust skall ges syrgas och man skall sträva efter att
optimera "cardiac output". Genom att administrera blodtransfusioner och andra vätskor, likväl som att stoppa
blodförluster har man en chans att säkerställa en god cirkulation.

Orsaker till andningshinder



Luftvägshinder (se ovan)
Lokal skada (skottskada, bruten nacke)
Thorax trauma
"flail segment"
haemo/pneumothorax
hjärttamponad

Handläggande av patienter med andningshinder




Först av allt - säkerställ fria luftvägar!
Ge syrgas
Därefter, beroende på orsaken
Övertrycksventilation
Mun mot mask, Rubensblåsa med mask
Säkra fria luftvägar (intubation)
Behandla haemo/pneumothrax


OBS!




Intubation vid fraktur på cervikala ryggraden kräver manuell Intraktion av
nacken och krikoidtryck.
Dekompression av en övertryckspneumothorax är nödvändigt för att
behandla den cirkulatoriska hypotension den orsakar.
Vätsketillförsel som cirkulationsbefrämjande åtgärd är utsiktslöst under sådana förhållanden.

Cirkulationssvikt - chock




Chock:

ett onormalt tillstånd som karakteriseras av inadekvat syrgastillförsel till vävnaderna.
Hypotension är inte alltid legio hos en chockad patient, men det är vanligt att chockade patienter är hypotensiva.


atofysiologiska mekanismer vid hemorrhagisk chock



 Initial blodförlust kompenseras av ökade nivåer av cirkulerande katekolaminer, vilket leder till initial venokonstriktion
ökad hjärtfrekvens
"fluid shift" från extracellulär vätska till intracellulär vätska
partiellt återställande av den intravaskulära volymen


upprätthållande av perfusionstrycket




Om man lyckas häva chocktillståndet, kommer patienten sannolikt att överleva!
Om blodförlusterna fortsätter kommer de kompensationsmekanismer, som dittills upprätthållit cirkulationen, att

fungera sämre och sämre:

- blod omfördelas till vitala organ (hjärta, lungor, hjärna)
- relativ ischemi utvecklas i andra organ (lever, mjälten, njurarna)
- cellulär hypoxi och anaerob glykolys leder till


1.minskad ATP-produktion
2.lbildande av mjölksyra (laktat)
3.försämring av cellulära funktioner


Om blodförlusterna fortsätter kommer cellens integritet att börja brytas ned med följande resultat:




 minskad membranfunktion
lysosomalt läckage
cellulär autodigestion
omfördelning av vätska från intracellulärt till interstitiellt
När detta stadium nåtts, uppstår "irreversibel chock" och döden blir oundviklig.





Klassifikation av chock:




Det finns ett flertal klassifikationer. En del är mer användbara än andra. En användbar anatomisk klassifikation är:
1.Kardiogen
2.Obstruktiv
3.Distributiv
4.Hypovolemisk


En annan i Sverige vanlig klassifikation är (inom parentes motsvarande i ovanstående klassifikation):


 1.Blödningschock (4)
2.Septisk chock (3)
3.Kardiogen chock (1)
4.Anafylaktisk chock (3)


Kardiogen chock

Inkluderar myocardkontusion och penetrerande skador

Obstruktiv chock

Inkluderar pericardtamponad, aorta dissektion, embolism, övertryckspneumothorax

Distributiv chock

Innebär relativ hypovolemi - till exempel, vid neurogen och (tidig) septisk chock

Hypovolemisk chock

Den vanligaste orsaken till cirkulationssvikt efter trauma




"Tumregler"





1.Vanligaste orsaken till chock efter skada är blödning. Därför är det viktigt att den initiala handläggningen fokuserar på
2.blodförlusten först efter det att man uteslutit övertryckspneumothorax. Hypotoni p.g.a. pneumothorax kommer inte att
svara så bra på vätsketillförsel. Behandlingen blir därför initialt att dekomprimera övertrycket - med t.ex. Bülowdränage.
3.Misstänk hjärtkontusion när tecken finns som talar för trubbigt våld mot thorax som en följd av hastig deceleration.
4.Hjärttamponad är vanligast vid penetrerande thoraxtrauma.
5.Isolerade skallskador orsakar ej chock. Är patienten chockad - leta efter annan orsak.
6.Kompensationsmekanismer kan förhindra mätbara systoloiska blodtrycksfall ända upp tills ca. 30% av den beräknade
blodvolymen är förlorad. Man får då ta till kliniska tecken för att differentiera mellan blodförlust eller inte - t.ex.
tachycardi, perifert kall, minskande diures, sänkt CVP och minskande pulstryck (systole minus diastole).
7.Blodvolymen hos en vuxen är ca 70 ml/Kg


Människans vätskerum:


Kristalloider fördelar sig mellan vätskerummen i kroppen beroende på Natriuminnehållet.
5% glukos - över kroppens totala vätskeinnehåll
Isoton saltlösning - fördelar sig i det extracellulära rummet.
Kolloider - inom det intravaskulära rummet (med visst läckage interstitiellt).
Blod - intravaskulärt.

"There is no 'crystalloid-colloid' controversy - just actions and consequences."





Förhållanden som kan modifiera det fysiologiska svaret på en blödning


1.Organ System Reserve
2.Ålder
3.Premorbid kroppskonstitution (atletisk resp. sjuklig)
4.Medicinering (beta blockerare), kan ej svara fysiologiskt med tachycardi
5.Hypotermi (svarar ej på vätsketillförsel)
6.Pacemaker (fix hjärtminutvolym)


Handläggande av blödningschock




Primär bedömning

Luftvägar
Andning
Cirkulation
blödning
venös infart
klara vätskor
överväg tryckförband
Diagnostisera Värdera
resultat av behandling ompröva diagnos vid behov i ljuset av behandlingsresultatet
Sekundär bedömning

Uteblivet svar på given behandling kräver en förklaring
Uteslut eller behandla:


Larynxskada

heshet
subcutant emfysem
krepiterande palpabel fraktur



Tracheobronchial ruptur

haemoptys
subcutant emfysem
övertryckspneumothorax
mediastinalvandring



Revbensfrakturer

 costae 1-3 kan innebära svåra skador på huvud, nacke, ryggmärg, lungor och de stora kärlen.
costae 4-9 ger misstanke om underliggande lungskada
costae 10-12 ikan innebära bukskador



Lungkontusion



Myokardkontusion
Hjärttamponad
vanligtvis penetrerande skada



Beck's Triad


1.Förhöjt CVP (centralt venöst tryck)
2.Sänkt arteriellt tryck
3.Dämpade hjärttoner


Kussmaul's tecken


Stigande venöst tryck i samband med inspiration vid spontanandning
Uteslut vänstersidig övertryckspneumothorax



Aorta ruptur i thorax


 Vidgat mediastinum
Frakturer på 1:a och 2:a revbenen
Högerdeviation av trachea
Elevation och högerförskjutning av höger stambronk
Sänkning av vänster huvudbronk
Förträngning av utrymmet mellan a. pulmonalis och aorta
Deviation av oesophagus (nasogastrisk tub) åt höger
traumatiskt diafragmabråck


Oesofagusruptur


Vänstersidig pneumothorax eller haemothorax utan samtidig revbensfraktur
Anamnes på kraftigt våld mot nedre sternum eller epigastriet
Smärta eller chock utanrimlig relation till synlig skada
Noterande av onormala fynd i thoraxdränage efter att blödning upphört


Mediastinit
Empyem
Ryggradsfraktur utan neurologiskt bortfallssymtom


Orsaker till elektromekanisk dissociation




1.Hypovolemi p.g.a. blödning
2.Hjärttamponad
3.Övertryckspneumothorax
4.Massiv lungemboli
5.Höggradig aortastenos
6.Akut hjärtinfarkt
7.Septum- eller papillarmuskelruptur
8.Uttalad acidos, myocardischemi
9.Hyperkalemi
10.Intoxikation
11.Hypotermi


Komplikationsrisker:


 komplikationsrisker vid endotracheal intubation


1.Felplacerad tub
2.Misslyckad intubation
3.Induktion av kräkning/aspiration
4.Epiglottisfraktur
5.Luftvägsblödning av trauma
6.Skador på stämbanden
7.Tandskador
8.Cuffruptur
9.Cervikal kotdislokation
10.Nackskador (t.ex. sträckning)
11.Atlanto-occipital dislokation
12.Kompression av cervikala ryggmärgen (rheumatisk sjukdom)
13.Förvärrande av cervikal ryggradsskada utan ryggmärgspåverkan till paraplegi


komplikationsrisker vid nål-crikothyroidotomi




 1.Asfyxi
2.Aspiration
3.Oesophageal perforation (infektion)
4.Hematom
5.Påfyllande hematom
6.Subkutant och/eller mediastinalt emfysem
7.Thyroidea perforation
8.Inadekvat ventilation


komplikationsrisker vid kirurgisk crikothyroidotomi (tracheostomi)


1.Asfyxi
2.Aspiration (blod)
3.Infektion
4.Falsk passage och misslyckad ventilation
5.Subglottisk stenos/ödem
6.Larynx stenos
7.Blödning/hematom
8.Laceration av esophagus
9.Laceration av trachea
10.Mediastinalt emfysem
11.Stämbandsparalys




Denna sida ingår i Akutbil Stockholm